Приложение № 3
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по определению инкубационного периода самовозгорания угля”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 02.04.2013 № 132
(рекомендуемый образец)
АКТ
отбора проб углей для определения инкубационного периода самовозгорания угля
Угледобывающая организация		пласт		марка угля		

Место отбора проб		

Дата отбора		

№ п/п	Строение пласта и боковых пород	Мощность, м	Номер пробы	Состав боковых пород и породных прослойков	Характеристика боковых пород и породных прослойков пласта	
1	Основная кровля					
2	Непосредственная кровля					
3	Угольный пласт:					
	уголь					
	породный прослоек					
	уголь					
4	Почва пласта					

Подписи:	Технический руководитель (главный инженер) шахты (разреза)		

	Главный геолог