Приложение N 4. Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных (Рекомендуемый образец)

Письменное согласие

на проведение психологического обследования

и использование персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

______________________ года рождения,

паспорт: серия ___________, номер ___________, выдан: _________________

дата выдачи ______________, проживающий(ая) по адресу _________________

__________________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,

частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10, частями 1 и 2

статьи 11, частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие

на обработку моих персональных данных _____________________________________

(воинская часть)

В лице специалиста по психологическому отбору _________________________

(Ф.И.О.)

мне разъяснено следующее: в перечень предоставляемых мной персональных

данных входят: паспортные данные, медицинские сведения, касающиеся

состояния здоровья, результаты психологического и психофизиологического

обследований; целью обработки персональных данных является определение

профессиональной психологической пригодности к военной службе во внутренних

войсках МВД России (учебе в образовательных учреждениях); в перечень

действий с персональными данными входят: получение, автоматизированная

статистическая обработка, хранение и учет, использование для оформления

заключений и их передача в соответствующее кадровое (медицинскую

организацию) подразделение; срок хранения обработанных персональных данных

соответствует сроку хранения архивных данных; конфиденциальность

предоставляемых персональных данных соответствует условиям, указанным в

статье 7 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеосъемка.

Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" мой

доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка

осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны

правопорядка.

Правильность сообщенных мной сведений, согласие на предоставление,

обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических

персональных данных, а также передачу полученных результатов в

соответствующее кадровое (медицинскую организацию) подразделение

подтверждаю собственной подписью.

Дата "__" ________ 201_ г. Подпись _________________

Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное

содержание психологического обследования.

Специалист ________________________ ____________ Дата _________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)