Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части в границах морского порта (п. 11)
Форма
кому: Федеральное агентство морского и речного транспорта
от кого:  
(наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) физического лица)

(ИНН; место нахождения (для юридических лиц), адрес места жительства (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц))

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; 
телефон (при наличии));

(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего личность 
(для физических лиц))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка
на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части 
в границах морского порта
Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного участка на водном объекте

(наименование объекта)
сроком на		месяца(ев).	
Планируемое местоположение и границы (географические координаты) искусственного земельного участка  

Земельный участок планируется использовать для  

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)
с целью размещения  
(наименование конкретного объекта капитального строительства)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование уполномоченного органа)

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.