(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 28.08.2014 № 123)
Рекомендуемый образец № 2.2
Уведомление
 о предоставлении оператором связи,
осуществляющим трансляцию телеканалов и (или) радиоканалов
по договору с вещателем, сведений о расторжении договора с вещателем
	Сведения об операторе связи	
Организационно-правовая форма	Наименование (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя	ИНН	ОГРН	Номер лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	Номер и дата лицензии на осуществление телерадиовещания (при наличии)	

1	Сведения о вещателе	
	Организационно-правовая форма	Наименование (наименование юридического лица или Ф.И.О. предпринимателя)	ИНН	ОГРН	Номер лицензии на вещание	Номер договора	Дата договора	Срок действия договора	Дата начала вещания	Дата расторжения договора	

	Сведения о трансляции	
	Территория
распространения	Технические характеристики вещания в соответствии
с договором с вещателем	
	Регион	Населенный пункт		
			Кабельное вещание
(порядковый номер канала
либо номер пакета и номер
позиции в пакете, иной
идентификатор)	
				
2				

(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)

(подпись)

(дата)