(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 28.08.2014 № 123)
Рекомендуемый образец № 1.2
Уведомление о предоставлении вещателем сведений об операторах связи, осуществляющих
трансляцию телеканала, радиоканала по договору с вещателем таких телеканала или радиоканала, и о лицах, распространяющих телеканал, радиоканал в неизменном виде по договору с вещателем таких телеканала или радиоканала
Сведения о вещателе	
Организационно-правовая форма вещателя	Наименование
вещателя	ИНН
вещателя	ОГРН
вещателя	Номер лицензии на осуществление телерадиовещания	Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания	

1	Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение)
телеканала или радиоканала	
	Организационно-правовая форма оператора связи	Наименование оператора связи (наименование юридического лица или Ф.И.О. предпринимателя)	ИНН оператора связи	ОГРН оператора связи	Номер лицензии на оказание услуг связи	Номер договора	Дата договора	Срок действия договора	Дата начала трансляции	
										
	Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)	
	Территория распространения	Технические характеристики канала вещания:
порядковый номер канала либо № пакета и № позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)	Объем трансляции (час./нед.)
Время трансляции	
	Регион	Населенный пункт			

(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)

(подпись)

(дата)