Приложение № 58
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 28.08.2014 № 123)
Рекомендуемый образец № 1.1
Уведомление о предоставлении вещателем сведений об операторах связи, осуществляющих трансляцию телеканала, радиоканала в случае, если вещатель одновременно является и оператором связи
Сведения о вещателе	
Организационно-правовая форма вещателя	Наименование 
вещателя	ИНН
вещателя	ОГРН
вещателя	Номер лицензии на осуществление телерадиовещания	Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания	

1	Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) 
телеканала или радиоканала	
	Организационно-правовая форма оператора связи	Наименование оператора связи (наименование юридического лица или Ф.И.О. предпринимателя)	ИНН
оператора связи	ОГРН
оператора связи	Номер лицензии на оказание услуг связи	Дата начала трансляции	
							
	Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)	
	Территория распространения	Технические характеристики канала вещания:
порядковый номер канала либо № пакета и № позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)	Объем трансляции (час./нед.)
Время трансляции	
	Регион	Населенный пункт			

2					

(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)

(подпись)

(дата)