Приложение № 1
к заявлению о предоставлении дубликата лицензии
Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется 
производственная деятельность
Соискатель лицензии (лицензиат)  

(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:
							
(Индекс)	(Республика, область, район)	

(Город)
Улица		, д.		, корп.		, стр.		, этаж		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		Факс		
Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды 
(нужное подчеркнуть) в соответствии с:

(Наименование, № и дата документа, подтверждающего право на использование помещения)

(Срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения)

(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право на использование помещения)
							
(Индекс)	(Республика, область, район)	

(Город)
Улица		, д.		, корп.		, стр.		, этаж		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		Факс		
Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном порядке).
Достоверность предоставленных сведений по состоянию на	“		”		20		года подтверждаю	

(Должность руководителя)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.