Приложение № 6
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров 
аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, 
баз данных и фонограмм на любых видах носителей
1. Лицензиат  
(Полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2. ИНН													
КПП													
СНИЛС (для физического лица)													
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Серия			№										
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		д.		корп. (стр.)		

3. ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(Индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Сайт/эл. почта		

5. Реквизиты платежного документа  
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
							
(Индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

“		”		20		года	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.