Приложение № 5
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей о лицензиате

	лицензия от		

№		.	

(должность)
/для юр. лица/		(подпись)		( расшифровка подписи)	

“		”		20		г.