Приложение № 48
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” прошу предоставить дубликат лицензии №  

от		в связи с ее утратой (порчей *).	

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии		
(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (для индивидуальных предпринимателей)		

Наименование лицензиата
(должность, Ф.И.О. полностью)		Подпись