Приложение № 45
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности 
в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией лицензиата 
в форме слияния, присоединения, выделения, разделения
Прошу переоформить лицензию №		в связи с реорганизацией лицензиата	
в форме (присоединения, слияния, выделения, разделения) согласно требованиям ст. 35 Федерального закона от 07.07.2003 № 126-ФЗ “О связи”. Заявление о предоставлении лицензии с необходимым комплектом документов прилагается.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии		
(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)
Наименование лицензиата
(должность, Ф.И.О. полностью)		Подпись