Приложение № 43
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
(для индивидуального предпринимателя)
1. Соискатель лицензии:		
	(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)	
Место нахождения:		
	(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)	
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
	(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан, код подразделения)	
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Телефон:		E-mail:		
Почтовый адрес:		
2. Наименование услуги связи:		
3. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии		
	(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)	
4. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи		
	(в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации)	
5. Категория сети связи:		
	(согласно ст. 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г.
№ 126-ФЗ “О связи”)	
6. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:		
	(согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г.
№ 126-ФЗ “О связи”)	

7. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот *
№		от “		”		20		года	
8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание **
№		от “		”		20		года	

9. Дополнительные сведения (по усмотрению заявителя):		
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Соискатель
(должность, Ф.И.О. полностью)		Подпись соискателя и печать	
			
	М.П.