Приложение № 25
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
1.	Соискатель лицензии

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)

2.	ИНН											

КПП											
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Серия			№										
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица

							
(Индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		

3.	ОГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Сайт/эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

6.	Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

7.	Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

8.	Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная или кабельное вещание)

9.	Наименование распространяемого телеканала или радиоканала, серия, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ

10.	Программная направленность телеканала или радиоканала - согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

11.	Объем вещания в неделю (час.), время вещания (с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

12.	Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием численности проживающего на ней населения

13.	Срок, на который запрашивается Лицензия		лет (не более 10 лет)	
14.	Планируемая дата начала вещания  

15.	Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)

16.	Документы, прилагаемые к заявке :
16.1. Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала) (приложение № 1 к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии).
16.2. Заверенная в установленном порядке копия договора с редакцией телеканала или радиоканала (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов).
16.3. Заверенная в установленном порядке копия устава редакции телеканала или радиоканала (для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов).
16.4. Заверенная нотариально копия устава юридического лица с отметкой о регистрации в налоговом органе, заверенные нотариально копии изменений в устав юридического лица с отметкой о регистрации в налоговом органе.
16.5. Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для соискателей лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах).
16.6. Опись прилагаемых документов.
Соискатель лицензии вправе по собственной инициативе представить в лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Заявитель		Подпись		
	(Ф.И.О. полностью, должность)		(первое лицо)	
М.П.