Приложение № 22
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: № и дата)
	на осуществление телевизионного вещания	
(радиовещания) на территории Российской Федерации
1.	Лицензиат

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2.	ИНН											

КПП											
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Серия			№										
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица

							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		

3.	ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(город)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Сайт/эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

6.	Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)

Заявитель		Подпись		
	(Ф.И.О. полностью, должность)		(первое лицо)	
М.П.