Приложение № 21
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 № 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(наименование лицензиата) просит Вас прекратить действие лицензии (номер, дата) на осуществление телевизионного (радио) вещания по основаниям, предусмотренным пунктом 1 части 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” или ст. 31.7 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 № 2124-1 “О средствах массовой информации” (в связи с прекращением деятельности СМИ).
Приложение: оригинал лицензии		на		л.	
(номер, дата)
			
(Должность подписываемого лица)		(Подпись)	
Примечание: Лицензиат вправе приложить к заявлению дополнительные документы, в том числе, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Исполнитель:  
Тел.: