Приложение № 7
к Административному регламенту по предоставлению Минкультуры России государственной услуги “Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации”
(в ред. Приказов Минкультуры России
от 22.12.2014 № 2267, от 02.03.2018 № 217)
ФОРМА
Директору Департамента, ответственного за предоставление государственной услуги Министерства культуры Российской Федерации 

(Ф.И.О. руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
деятельности по сохранению объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или Ф.И.О. – для индивидуального предпринимателя)	
	
(сокращенное наименование юридического лица) 	
	
(фирменное наименование юридического лица) 	
2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя :		
	(вид документа)	
						
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
			
(кем выдан)		(код подразделения)	

3. ИНН заявителя:													

Данные документа о присвоении ИНН заявителю:	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	

4. ОГРН/ОГРНИП																
заявителя:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП:	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)	
улица		, д.		, корп.		, офис		
5. Адрес (место нахождения  или место жительства ) заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)	
улица		, д.		, корп.		, офис		

6. Контактный телефон
заявителя :		, факс		

7. Эл. почта заявителя :		

8. Причина
предоставления дубликата
лицензии:		

10. Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты государственной пошлины:			
	(номер)	(дата)	
		
	(сумма уплаты госпошлины)	
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации №		от “		”		201		г.	
О принятом решении прошу уведомить :
	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	Оригинал испорченного бланка лицензии 	в		экз. на		л.	

			М.П.		
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	

“		”		201		г.