Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
Федеральная миграционная служба
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
по оказанию услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации

(полное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии по оказанию услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, выданной ФМС России.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Номер и дата регистрации лицензии  

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
			20		г.