Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
Федеральная миграционная служба
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии:  
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии с учредительными документами)
Юридический адрес:  

Фактический адрес:  

Сведения о государственной регистрации:
Наименование документа		№		

Дата выдачи “		”		г.	
ОГРН:  

ИНН:  

КПП:  

Свидетельство от “		”		серия		№		
выдано  

Телефон:		Факс:		

Адрес электронной почты:		сайт:		
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться услуги по трудоустройству:  

Сведения о недвижимом имуществе (для осуществления лицензируемой деятельности), право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ними:  

Просит предоставить лицензию на осуществление:  
(лицензируемый вид деятельности

с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель
лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)