Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по выдаче разрешений
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных
веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Форма
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	

Исх. от		№		Руководителю территориального органа	
Вх. от		№		Росприроднадзора	
Заявление о выдаче 
разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица *  
(полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории *  

Юридический адрес *  

Почтовый адрес *  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*  

Ф.И.О. руководителя организации  

Реквизиты документа об уплате государственной пошлины *  

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:
1.  
(опись предоставляемых материалов)
2.  

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):  

					
(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П.