Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20.12.2012 № 1177н
Форма
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Я,  
(Ф.И.О. гражданина)
“		”				г. рождения, зарегистрированный по адресу:	

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником  
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
			
(подпись)		(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)	

(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)	

“		”				г.	
(дата оформления)