Приложение № 3
к приказу Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока
от 15.04.2013 № 22
(в ред. Приказов Минвостокразвития России
от 11.02.2015 № 11, от 21.03.2016 № 52)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к знаку отличия Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока “За заслуги в развитии Дальнего Востока”
1. Фамилия  

Имя		Отчество		
2. Место работы (службы), занимаемая должность  
(полное наименование)

3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)
6. Образование  
(полное наименование образовательной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание  

8. Квалификация  

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения  

10. Стаж работы (службы) общий  

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе)  

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению знаком отличия

Руководитель						
	(наименование организации, должность)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
Кандидатура рекомендована к награждению  

(директор Департамента управления делами Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока)