Приложение № 3
к Положению о порядке
проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Постановлением Минтруда России
от 14.03.1997 № 12
КОДЫ
Организации-составителя по ОКПО	Министерства (ведомства)
по СООГУ	Отрасли
по ОКОНХ	Территории по СОАТО	
				
Организация  

Адрес организации  

КАРТА АТТЕСТАЦИИ №		

рабочих(его) мест(а) по условиям труда		Код		

(профессия, должность работника)
Производственный объект		Код		
Цех (отдел)		Код		
Участок (бюро, сектор)		Код		
Рабочее место №		Код		
Количество аналогичных рабочих мест		Код		
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РАБОЧИХ(ЕМ) МЕСТАХ(Е) (РМ)
Строка 010.	Выпуск ЕТКС, КС		
Строка 011.	Раздел		параграф		
Строка 020.	Категория персонала		
Строка 030.	Количество работающих на рабочем месте	
	(на одном РМ/на всех аналогичных РМ)		
Строка 040.	Из них женщин		
Строка 050.	Форма организации	
	труда		Код		
	Форма организации	
	производства		Код		
	Оборудование: тип		Код		
	количество			
	Операция		Код		
	Используемые материалы и	
	сырье		Код		

2. Строка 060. ФАКТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ УСЛОВИЙ ТРУДА НА РАБОЧИХ МЕСТАХ *
№ п/п	Код фактора	Наименование производственного фактора, единица измерения	ПДК, ПДУ, допустимый уровень	Дата проведения измерения	Фактический уровень производственного фактора	Величина отклонения	Класс условий труда, степень вредности и опасности	Продолжительность воздействия	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

									

									

Строка 061.	Оценка условий труда:
	по степени вредности и опасности  

	по степени травмобезопасности  

Строка 070.	Обеспеченность средствами индивидуальной защиты
Дата проведения оценки	Наименование средств индивидуальной защиты	Документ, регламентирующий требования к средствам индивидуальной защиты	Фактическое значение оценки	

				
				
Строка 080.	Доплаты к тарифной ставке
Общая оценка условий труда	Доплата (в процентах)	Примечание	

			
			
Строка 090.	Молоко или лечебно-профилактическое
	питание  

Строка 100.	Продолжительность рабочей недели, дополнительного отпуска  	

	Дней	Час.	Основание	
			Список	Раздел	Пункт	Стр.	
Продолжительность дополнительного отпуска		Не указывать					
Продолжительность рабочей недели	Не указывать						
Строка 110.	Льготное пенсионное обеспечение	
	Список №		, вид производства		,	
	вид работ		, позиция (тринадцатизначный символ) в Списке	
	профессии, должности		
Строка 120.	Рекомендуемые режимы труда и отдыха:
	а) регламентируемые перерывы (количество, продолжительность)  	

	б) необходимость перемещения с одной операции на другую (да, нет,

	№ задания)  	

	в) другие рекомендации  

Строка 130.	Рекомендации по подбору рабочих:
	а) возможность применения труда		в) рост		
	женщин				
	подростков			г) другие рекомендации		
	легкотрудников				
	пенсионеров				
					
	б) возраст				
Строка 140.	Периодичность медицинских осмотров (заполняется на основании согласованного с центрами госсанэпиднадзора списка должностей и профессий, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медосмотрам)  	

Строка 150.	Рекомендации по улучшению условий труда, необходимость дополнительных исследований	

Дата	Кем внесено (должность, фамилия)	Содержание мероприятия	Исполнитель (должность, фамилия)	Срок внедрения	Отметка о выполнении	

						
						
Строка 151.	Заключение аттестационной комиссии
	Рабочее место  	
(условно (не) аттестовано)
Председатель аттестационной
комиссии						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Члены аттестационной
комиссии						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)
					
(Ф.И.О.)		(подпись работника)		(дата)	
					
(Ф.И.О.)		(подпись работника)		(дата)