Приложение № 2
к Административному регламенту
Федерального агентства морского и речного
транспорта предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение
работ по созданию искусственного земельного
участка в случае создания искусственного
земельного участка в границах морских портов
и (или) на основании решения Правительства
Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта
(п. 27)
Форма заявления о продлении срока действия разрешения
кому: Федеральное агентство морского и речного транспорта
от кого:  
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(при наличии) планирующего осуществлять проведение работ;

ИНН; юридический и почтовый адреса, адрес места жительства 
(для физических лиц)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон 

(при наличии); банковские реквизиты (наименование банка, р/с, 
к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего личность 
(для физических лиц)
Прошу продлить разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на водном объекте
от “		”				г. №		

	сроком на		месяца(ев).	
(наименование водного объекта)
Договор о создании искусственного земельного участка от “		”				г.	

№		заключен с		
			(наименование)	
Планируемое местоположение и границы (географические координаты) искусственного земельного участка  

Земельный участок планируется использовать для  

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)
с целью размещения  
(наименование конкретного объекта капитального строительства)
Территориальный орган государственного строительного надзора  

(наименование органа, осуществляющего строительный надзор объекта)
Проектная документация на проведение работ по созданию искусственного земельного участка разработана  

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при наличии), банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от “		”				г. №		, и согласована в установленном порядке	
с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за №  

от “		”				г.	
схема планировочной организации земельного участка согласована  

	за №		от “		”				г.	
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица
	за №		от “		”				г.	
утвердившего)
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии 
с государственным или муниципальным контрактом либо договором

от “		”				г. №		

(наименование организации, организационно-правовая форма, банковские реквизиты)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
	от “		”				г. №		

Производителем работ приказом		от “		”				г. №		
назначен  
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий  		специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве  	лет.

Основные показатели земельного участка  
(из проектно-сметной документации)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование уполномоченного органа)

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.