Приложение № 1
к Административному регламенту
Федерального агентства морского и речного
транспорта предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение
работ по созданию искусственного земельного
участка в случае создания искусственного
земельного участка в границах морских портов
и (или) на основании решения Правительства
Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта
(п. 22)
Форма заявления о выдаче разрешения
кому: Федеральное агентство морского и речного транспорта
от кого:  
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица, планирующего осуществлять проведение работ)

(ИНН; юридический и почтовый адреса, адрес места жительства (для физических лиц)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; 
телефон (при наличии);

(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего личность 
(для физических лиц)
Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на водном объекте

(наименование объекта)
на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или расширении морского порта либо на основании разрешения о создании искусственного земельного участка

от “		”				г. №		сроком на		месяца(ев).	

Договор о создании искусственного земельного участка от “		”				г.	

№		заключен с		
			(наименование)	
Планируемое местоположение и границы (географические координаты) искусственного земельного участка  

Земельный участок планируется использовать для  

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)
с целью размещения  
(наименование конкретного объекта капитального строительства)
Проектная документация на проведение работ по созданию искусственного земельного участка разработана  

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при наличии), банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от “		”				г. №		, и согласована в установленном порядке	
с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства: 
положительное заключение государственной экспертизы получено за №  

от “		”				г.	
схема планировочной организации земельного участка согласована  

	за №		от “		”				г.	
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица
	за №		от “		”				г.	
утвердившего)
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии 

с контрактом (договором) от “		”				г. №		

(наименование организации, организационно-правовая форма, банковские реквизиты)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
	от “		”				г. №		

Производителем работ приказом		от “		”				г. №		
назначен  
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий  		специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве  	лет.

Основные показатели земельного участка  
(из проектно-сметной документации)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование уполномоченного органа)

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.