Приложение № 3
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации граждан Российской Федерации, утвержденному приказом ФМС России
от 22.03.2013 № 81
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в установочные данные гражданина Российской Федерации,
прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую информацию
Штамп органа		Начальнику		
(наименование территориального органа или структурного подразделения ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в дактилоскопическую информацию
гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную
государственную дактилоскопическую регистрацию
Я,		гражданин,		законный представитель	

(фамилия)		(имя)		(отчество)	
					
(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	
			
(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	
Паспорт:				выдан				
	(серия)		(№ паспорта)		(когда и кем выдан)	

Действующий на основании (для законного представителя):

(документ, № документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина Российской Федерации:
					
(фамилия)		(имя)		(отчество)	
					
(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	
			
(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	
					выдан				
(документ)		(серия)		(номер)		(когда и кем выдан)	

Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего государственную дактилоскопическую регистрацию
			
(когда)		(где)	
с указанием при регистрации следующих сведений о личности:
					
(фамилия)		(имя)		(отчество)	
					
(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	
которому(ой)						
	(наименование органа ЗАГСа)		(когда)		(номер документа)	
произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола.
Сведения для контакта:  
(почтовый адрес)
			
(электронный адрес)		(контактный телефон)	

“		”		20		г.	Подпись		.