Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, ремонту, утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия
(в ред. Приказа Минпромторга России от 21.09.2017 № 3248)
Бланк организации
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности	
№			и торговли Российской Федерации	
Китайгородский проезд, д. 7,
г. Москва, 109074
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное, и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, 
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание, хранение, ремонт и утилизацию гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговлю гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании 
соответствующего вида деятельности)
Место нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты  

ОГРН		,		
			(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)	

ИНН		,		
			(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), контактные телефоны)
Должность руководителя
юридического лица  		
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)