Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, ремонту, утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия
(в ред. Приказа Минпромторга России от 29.03.2016 № 933)
Бланк организации –
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Заявитель  
(полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица)
просит предоставить дубликат лицензии №		, выданной	“		”		20		г.,	
(номер лицензии)	(дата выдачи)	
на разработку, производство, испытание, хранение, ремонт и утилизацию гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговлю гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия

(указать причину подачи заявления)
Адрес места нахождения:  
(юридический адрес юридического лица)

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
Телефон/факс  

E-mail (при наличии)  

Приложение:  
(в случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается

испорченный бланк лицензии)
					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.