Приложение № 2
Утверждена
приказом Минкультуры России от 03.09.2014 № 1514
форма
ЗАЯВКА

(полное наименование организации)
на участие в конкурсном отборе
музыкальных организаций, являющихся бюджетными
и автономными учреждениями субъектов Российской Федерации, муниципальными бюджетными и автономными учреждениями
для предоставления государственной поддержки (грантов)
на реализацию творческих проектов
Полное наименование организации, сокращенное наименование (если имеется)		
Дата регистрации (прилагаются удостоверенные в установленном порядке копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица в двух экземплярах)		
Адрес (место нахождения) организации		
Реквизиты (ИНН, КПП, расч/сч, кор/сч, БИК, ОКАТО, ОКПО, ОКВЭД, ОКТМО)		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
Адрес электронной почты		
Ф.И.О. и наименование должности руководителя (прилагается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени организации без доверенности, либо доверенность на осуществление действий от имени организации, заверенная в установленном порядке)		
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами (прилагаются удостоверенные в установленном порядке копии учредительных документов в двух экземплярах)		
Фактическая численность работников основного персонала (на последнюю отчетную дату)		
Фактическая численность работников основного персонала (на последнюю отчетную дату) (прилагается информация о составе, уровне образования, опыте и квалификации участников творческого проекта)		
Основные источники доходов организации за предыдущий год, в тыс. рублей (прилагаются: отчет о финансовых результатах деятельности учреждения и бухгалтерский баланс государственного (муниципального) учреждения)		
1.	Наименование творческого проекта:		

			

			
2.	Краткое описание творческого проекта и ожидаемый социально-культурный эффект от его реализации:		

			

			
3.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации творческого проекта:		

			

4.	Поэтапный план выполнения творческого проекта: прилагается		
5.	Сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой к заявке сметой затрат на реализацию творческого проекта с обоснованием размера указанных
		
	затрат:			
6.	Письменное согласие органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (муниципального органа), осуществляющего функции и полномочия учредителя музыкального учреждения, на участие учреждения в конкурсном отборе творческих проектов с указанием объемов финансирования творческого проекта за счет средств соответствующего бюджета: прилагается		
7.	Показатели ожидаемой результативности реализации творческого проекта:		

			
8.	Сроки реализации творческого проекта:		

					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г. М.П.