Приложение № 2
к Регламенту
Федеральное космическое агентство
ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6, 107996
Исх. №		

от	“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Соискатель лицензии:  

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное; организационно-правовая форма; местонахождение (из Устава) – для юридического лица)
ОГРН –  	;
(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
ИНН –  
(с указанием серии и номера документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Адреса мест осуществления заявленного вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности 

в соответствии с адресами объектов собственности)
просит:  
(предоставить лицензию, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, выдать дубликат либо копию документа, подтверждающего наличие лицензии, прекратить действие лицензии)

(с указанием исчерпывающего перечня работ (услуг) по космической деятельности)

Уполномоченный представитель соискателя лицензии:

(указывается И.О. Фамилия, должность, контактный телефон уполномоченного представителя)

Приложение: документы согласно описи на		л.	

Руководитель						
(должность)	(подпись)		(фамилия)		(дата)