Приложение N 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (Форма)

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 4 августа 2008 г. N 379н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,

ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________

4. Контактные телефоны: ___________________________________________________

5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________

7. Причина инвалидности: __________________________________________________

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

___________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись

"бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________

11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________

----------------------------

<*> Далее - ИПР.