Приложение № 1
к Регламенту по уведомлению федеральными государственными гражданскими служащими Федерального архивного агентства о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы) и по регистрации этих уведомлений, утвержденному приказом Федерального архивного агентства
от 12 декабря 2014 г. № 75-к
Образец
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)^*
Руководителю Федерального архивного агентства

(инициалы, фамилия)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ
“О государственной гражданской службе Российской Федерации”
я,  	,
(Ф.И.О.)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы
	,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения Росархива)
намерен(а) выполнять (выполняю) с | “ | | ” | | 20 | | года оплачиваемую
деятельность:

(указать вид деятельности: педагогическая, научная, творческая или иная деятельность)
по

(трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т.п.)
В  	.
(полное наименование организации, где осуществляется иная оплачиваемая работа, и адрес данной организации)
Работа по  
(указать характер выполняемой работы, например, “по обучению студентов”,
“по ведению бухучета”, “по написанию статей” и т.д.)
не повлечет возникновение конфликта интересов. При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”.
(подпись) | | (расшифровка подписи)

“ | | ” | | 20 | | г.
Ознакомлен:
(должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения, в котором государственный служащий проходит службу) | | (дата, подпись)

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений |

Дата регистрации уведомления | “ | | ” | | 20 | | г.

(фамилия, инициалы государственного служащего, зарегистрировавшего уведомление) | | (подпись государственного служащего, зарегистрировавшего уведомление)