Рецептурный бланк (Форма N 148-1/у-06 (л), код формы по ОКУД 3108805)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Медицинская организация от 20 декабря 2012 г. N 1175н

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Штамп │ │ │ │ │ │

Код ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Форма N 148-1/у-06 (л)

┌─────────────────────┬────────────┬───────────┐

Код Код │Источник финанси- │% оплаты из │Рецепт │

категории назологической │рования: │источника │действите- │

граждан формы │1) федеральный бюджет│финансирова-│лен в тече-│

(по МКБ-10) │2) бюджет субъекта │ния: │ние │

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │15 дней, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │30 дней, │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное под-│90 дней │

│(нужное подчеркнуть) │черкнуть) │(нужное │

│ │ │подчерк- │

│ │ │нуть) │

└─────────────────────┴────────────┴───────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О.

пациента __________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N полиса обязательного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях _____________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │

Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (заполняется специалистом аптечной

организации)

Отпущено по рецепту:

Rp: Дата отпуска _______________________

___________________________________ Код лекарственного

___________________________________ препарата __________________________

D.t.d. Торговое наименование ______________

Дозировка _________________________ ____________________________________

Количество единиц _________________ ____________________________________

Signa _____________________________ Количество _________________________

Подпись лечащего врача ____________ На общую сумму _____________________

и личная печать лечащего врача ____ ____________________________________

М.П.

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

___________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________

___________________________

Способ применения:

Продолжительность __________________ дней Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _________ раз препарата: ____________________

На 1 прием: ________________________ ед. Дозировка: ____________________