Приложение
к письму Банка России
от 24.06.2013 № 117-Т
Бланк организации
Департамент обеспечения и контроля операций на финансовых рынках Банка России
107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12
Заявление
о намерении заключить генеральное соглашение
	.
(указывается наименование генерального соглашения)
Настоящим		(		),	
(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное наименование
кредитной организации)
лицензия Центрального банка Российской Федерации на осуществление банковских операций  	;
(дата выдачи и номер)
почтовый адрес для получения корреспонденции от Банка России:  

	,

выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение  

	.
(указывается наименование генерального соглашения)
К настоящему заявлению прилагаются:
два подписанных экземпляра генерального соглашения, на		листах;	
доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая образец подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица кредитной организации на подписание генерального соглашения, заверенная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (при подписании генерального соглашения руководителем кредитной организации к заявлению

прилагаются только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на		листах.	

(Наименование должности уполномоченного лица
кредитной организации)		(Личная подпись)		(Инициалы, фамилия)	
М.П.
					
(Наименование должности исполнителя, номер телефона)				(Инициалы, фамилия)