СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск-Розыск", "Документ",

"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

___________________________________________________________________________

(результат, дата, время)

____________________________________________________/_____________________/

(подпись должностного лица, проводившего проверку) (фамилия)

По результатам контроля конструкции и оборудования транспортного средства:

транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный знак)

допущено к перевозке опасных грузов в качестве транспортного средства

EX/II EX/III FL OX AT MEMU

---------------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

Выдано/продлено (ненужное вычеркнуть) свидетельство о допуске транспортного

средства к перевозке опасных грузов 00 АА N 000000;

Внесена запись о соответствии транспортного средства требованиям ДОПОГ в

полис ОСАГО (серия, номер, дата выдачи полиса)

Отказано в допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов по

причине: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________/_______________________/

(подпись должностного лица Госавтоинспекции) (фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.