Приложение № 7
к Методическим рекомендациям по организации деятельности подразделений Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по техническому надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
Государственный регистрационный		Номер кузова		
знак		Цвет		
Идентификационный номер (VIN)	Мощн. двиг. (кВт/л.с.)		
	Разреш. max масса, kg		
Марка, модель		Масса без нагрузки, kg		
Тип ТС		Паспорт ТС		
Орг.-изготовитель			
Категория (А, В, С, D, прицеп – E)		(серия, номер, дата выдачи)	
Год выпуска		Регистрационный документ	
		
	(наименование рег. документа,	
Номер шасси (рамы)			
	серия, номер, дата выдачи)	
	
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ	

(фамилия, имя, отчество или наименование организации)	

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)	
Доверенность (для представителя собственника)	
	
(когда, кем выдана, номер в реестре)	
	
Прошу рассмотреть вопрос о допуске указанного транспортного средства к перевозке следующих опасных грузов:	

	
	
В качестве транспортного средства EX/II EX/III FL OX AT MEMU
(ненужное вычеркнуть)	

“		”		20		г.		
подпись	

(оборотная сторона заявления о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам (указать системы)

(результат, дата, время)
	/		/	
(подпись должностного лица, проводившего проверку)		(фамилия)		
По результатам контроля конструкции и оборудования транспортного средства:
транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный знак)
допущено к перевозке опасных грузов в качестве транспортного средства
EX/II EX/III FL OX AT MEMU
(ненужное вычеркнуть)
Выдано/продлено (ненужное вычеркнуть) свидетельство о допуске транспортного
средства к перевозке опасных грузов 00 АА N 000000;
Внесена запись о соответствии транспортного средства требованиям ДОПОГ в полис
ОСАГО (серия, номер, дата выдачи полиса)
Отказано в допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов по
причине:  

	/		/	
(подпись должностного лица Госавтоинспекции)		(фамилия)		

“		”		20		г.	
М.П.