Приложение № 3
к Методическим рекомендациям по организации деятельности подразделений Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по техническому надзору
В  
(наименование органа прокуратуры)
от  
(наименование Госавтоинспекции с указанием юридического адреса)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании подразделением Госавтоинспекции с органом прокуратуры проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой проверки в отношении  

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического
лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщица; номер реестровой
записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:  

Основание проведения проверки:  

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля”)
Дата начала проведения проверки:	“		”		20		года.	

Время начала проведения проверки:	“		”		20		года.	
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона
от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”)
Приложения:  

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя подразделения Госавтоинспекции о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
					
(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется))	
М.П.	Дата и время составления документа: