Сведения о собственнике транспортного средства и его представителе

│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │

│ И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) │

│ │

│ (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, │

│ корп., квартира) │

│Доверенность (для представителя собственника) │

│ │

│ (когда, кем выдана, номер в реестре) │

│Прошу рассмотреть вопрос о допуске указанного транспортного средства к │

│перевозке следующих опасных грузов: │

│ │

│ EX/II EX/III FL OX AT MEMU │

│В качестве транспортного средства ------------------------------- │

│(ненужное вычеркнуть) │

│--------------------- │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" ___________ 20__ г. ______________

подпись