РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ заявления 
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Регистрационный №		лицензии от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №		лицензии от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* реорганизацией юридического лица в форме слияния	
	* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется)
	
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность	
	* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства
	
индивидуального предпринимателя	
	* изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным
	
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности	

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения 
о лицензиате или его правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)			
3	Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)			
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя			
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя			
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан			Выдан		
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/
государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан		
					
			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
			Адрес			
					
8	Идентификационный номер налогоплательщика			
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан			Выдан		
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности				
			(орган, выдавший документ)		
			Реквизиты документа			
					
11
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы			
12	Номер телефона, 
(в случае, если имеется) адрес электронной почты		
13	Форма получения переоформленной лицензии			* На бумажном носителе лично	
				* На бумажном носителе направить заказным почтовым
	
		отправлением с уведомлением о вручении	
				* В форме электронного документа	
II. В связи с:
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии	
	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест 
	
осуществления деятельности, указанным в лицензии	
	* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности	
	* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, 
	
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Идентификационный номер налогоплательщика		
7	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты		
8	Форма получения переоформленной лицензии			* На бумажном носителе лично	
				* На бумажном носителе направить заказным
	
		почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
				* В форме электронного документа	
9			* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.		
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу		
9.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, зданий, сооружений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Реквизиты документов:			
			
9.3	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании средств измерений, предусмотренных нормативной, технической документацией производителя, и соответствие требованиям к их поверке и (или) калибровке		
9.4	Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию медицинских изделий в Российской Федерации
(в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники)		
9.5	Реквизиты нормативной, технической документации на медицинскую технику
(в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники)		
9.6	Реквизиты документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, стаже работы по специальности не менее 3 лет и дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации не реже одного раза в 5 лет) работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, ответственных за производство и качество медицинской техники (в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники), осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники (в случае осуществления деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники)		
10			* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
	лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии	
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)			* В части Производства медицинской техники:	
				* производство медицинской техники;	
				* изготовление по индивидуальным заказам пациентов
	
			медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом.	
				* В части технического обслуживания (за исключением
	
			случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:	
				* монтаж и наладка медицинской техники;	
				* контроль технического состояния медицинской техники;	
				* периодическое и текущее техническое обслуживание
	
			медицинской техники;	
				* ремонт медицинской техники.	
					
			(Указать адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)	
10.2	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования средств измерений, предусмотренных нормативной, технической документацией производителя, и соответствие требованиям к их поверке и (или) калибровке, необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники		
10.3	Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинских изделий
(в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники)		
10.4	Реквизиты нормативной, технической документации на медицинскую технику
(в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники)		
10.5	Реквизиты документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, стаже работы по специальности не менее 3 лет и дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации не реже одного раза в 5 лет) работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, ответственных за производство и качество медицинской техники (в случае осуществления деятельности по производству медицинской техники), осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники (в случае осуществления деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники)		
10.6	Реквизиты эксплуатационной документации производителя на медицинскую технику
(в случае осуществления деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники)		
11			* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
	
	осуществления деятельности, указанным в лицензии	
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги				
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
					
				* В части Производства медицинской техники:	
				* производство медицинской техники;	
				* изготовление по индивидуальным заказам пациентов
	
			медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом;	
				* В части технического обслуживания (за исключением
	
			случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:	
				* монтаж и наладка медицинской техники;	
				* контроль технического состояния медицинской техники;	
				* периодическое и текущее техническое обслуживание
	
			медицинской техники;	
				* ремонт медицинской техники.	
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии		
12			* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
	
	составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии	
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			* В части Производства медицинской техники:	
				* производство медицинской техники;	
				* изготовление по индивидуальным заказам пациентов
	
			медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом.	
				* В части технического обслуживания (за исключением
	
			случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:	
				* монтаж и наладка медицинской техники;	
				* контроль технического состояния медицинской техники;	
				* периодическое и текущее техническое обслуживание
	
			медицинской техники;	
				* ремонт медицинской техники.	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)	
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг		
13			* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
	
	наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		(Сведения о лицензиате)			(Новые сведения о лицензиате)		
							* В части Производства 	
					медицинской техники:	
							* производство	
					медицинской техники;	
							* изготовление по
	
					индивидуальным заказам пациентов медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно для личного использования конкретным пациентом.	
						
							* В части технического
	
					обслуживания (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:	
					* монтаж и наладка
	
			медицинской техники;	
					* контроль технического
	
			состояния медицинской техники;	
					* периодическое и текущее	
			техническое обслуживание медицинской техники;	
					* ремонт медицинской
	
			техники.	
						
				(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
* Нужное указать.
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)
“		”		20		г.		
							(Подпись)	
М.П.