Приложение N 2. Акт отбора проб сточных вод,отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения

Приложение N 2

к Правилам осуществления контроля

состава и свойств сточных вод

См. данную форму в MS-Word.

АКТ N ____________

отбора проб сточных вод, отводимых абонентом

в централизованную систему водоотведения

"__" ___________ 20__ г.

Организация, осуществляющая отбор проб ____________________________________

(наименование, адрес)

Абонент ___________________________________________________________________

(наименование, адрес, код, шифр абонента)

Метод отбора проб _________________________________________________________

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)
Шифры (номера) канистр, бутылей
Время начала и конца отбора
Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Организация, Абонент

осуществляющая отбор проб

____________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________

должность подпись Ф.И.О. должность подпись Ф.И.О.

____________ ___________ ____________ ___________ ___________ ____________

должность подпись Ф.И.О. должность подпись Ф.И.О.

Пробы направлены для анализа в ____________________________________________

(наименование и адрес аккредитованной

лаборатории)

Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

"__" ____________ 20__ г. ___________ _____________________________________

(час, мин.) (должность, подпись, Ф.И.О.

ответственного сотрудника

аккредитованной лаборатории)

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой (в случае отбора

резервной пробы).