Приложение № 3
к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по организации
и проведению сертификации аэродромов
(кроме международных и категорированных), используемых в целях гражданской авиации
(п. 20)
(в ред. Приказа Минтранса России от 07.07.2017 № 258)
Форма
ЗАЯВКА
на проведение сертификации гражданского аэродрома (аэродрома
государственной или экспериментальной авиации, являющегося аэродромом
совместного базирования, аэродромом совместного использования)

(название аэродрома)
1.  
(юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром)

Юридический адрес  

Телефон		Факс		Телекс		
Расчетный счет  

в лице  
(наименование должности, Ф.И.О.)

просит провести сертификацию аэродрома на соответствие установленным требованиям законодательства Российской Федерации.
2. Юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром, при получении сертификата обязуется:
выполнить все условия сертификации;
обеспечить стабильность сертифицированных характеристик аэродрома;
оплатить все расходы по проведению сертификации
3. Дополнительные сведения  

4. Приложения  
(согласно установленным требованиям)
Юридическое лицо, эксплуатирующее аэродром  
(наименование должности руководителя)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

	“		”		20		г.	
Заключение территориального органа уполномоченного органа в области гражданской авиации

Руководитель территориального органа уполномоченного органа в области гражданской

авиации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.