Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию документов иностранных государств об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 04.02.2013 № 62
Форма
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))

(адрес, телефон, адрес электронной почты
(при наличии))

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять к рассмотрению для признания на территории Российской Федерации документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации:

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии), дата выдачи)
	, приложение:		,	
		(при наличии – количество листов, либо прочерк)		
выданный  
(наименование организации)
на территории  
(наименование иностранного государства, на территории которого выдан документ)
на имя  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан документ, заполняется по переводу документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации)
Обладателем указанного документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации является  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель указанного документа не является заявителем)
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных *.
О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных пунктом 4 статьи 27.2 Закона Российской Федерации от 10 июля 1997 г. № 3266-1 “Об образовании”, осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата оригинала документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации (нужное подчеркнуть):
•	почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
•	с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);
•	при личном обращении.
Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации и (или) о продлении срока принятия решения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации (нужное подчеркнуть):
•	почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
•	по адресу электронной почты.
“		”		20		г.		/		
							(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)