Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральным агентством по недропользованию
государственной услуги по организации экспертизы
проектов геологического изучения недр
(в ред. Приказа Минприроды России
от 28.10.2014 № 470)
Форма
ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОЕКТА ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ НЕДР
1.	Данные о заявителе:

полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН

местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
2.	Прошу провести экспертизу прилагаемого проекта геологического изучения недр

наименование проекта геологического изучения недр

3.	Реквизиты лицензии на пользование недрами (при наличии) или реквизиты государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр (при наличии)  

4.	Сведения об общей инвестиционной (сметной) стоимости проекта геологического

изучения недр		руб.		коп.	
5.	Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт внесения платы за проведение экспертизы геологического изучения недр  

Дата  
Подпись
Печать (для юридических лиц)