Приложение № 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам внутренним водным
транспортом, морским транспортом
опасных грузов
(пп. 21, 22, 23, 24, 25)
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №		

дата	“		”		20		г.	
Форма заявления
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
1. На осуществление деятельности  

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

	3. Класс опасного груза		

4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6. Фирменное наименование юридического лица		
7. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя		
8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса		
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)	

	

	

12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон
(с указанием кода города)		Телефакс		
		E-mail		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.