Приложение № 4
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец
в  
(название территориального органа ФСФР России)
от  
(указываются фамилия, имя, отчество *, дата рождения,

почтовый адрес и контактный телефон)
Заявление
Прошу внести изменения в реестр аттестованных лиц в связи с: (выбрать нужное)
•	получением первого высшего образования
•	изменением фамилии, имени, отчества
•	изменением гражданства
•	изменением места жительства
•	изменением почтового адреса
•	сменой места работы
•	изменением должности
Приложение: 1. Копия квалификационного аттестата на 1 л. в 1 экз.
2. Копии документов, подтверждающих указанные изменения (указать):
2.1. копия диплома и копия свидетельства об эквивалентности (при необходимости);
2.2. копия паспорта и копия свидетельства о перемене имени, копия свидетельства о заключении (расторжении) брака;
2.3. копия соответствующей лицензии организации и копия трудовой книжки, или копия трудового договора, или приказа о назначении, или приказа о переводе на должность (увольнении).
Дата:		.		.		

Личная подпись аттестованного лица