Приложение № 3
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец
Сведения о гражданине, на имя которого
аккредитованной организацией

(указать полное наименование)
оформлен квалификационный аттестат (дубликат)
1	Фамилия		
2	Имя		
3	Отчество		
4	Дата рождения		
5	Гражданство		
6	Адрес (индекс)		
7	Республика/область		
8	Город		
9	Улица		
10	Дом		
11	Корпус		
12	Квартира		
13	Почтовый адрес (при несовпадении с домашним)		
14	Телефон домашний		
15	Телефон рабочий		
16	Телефон мобильный		
17	Место работы		
18	Занимаемая должность		
19	Дата устройства на работу		
20	Адрес организации – места работы		
21	Наименование вуза		
22	Год окончания вуза		
23	Специальность по диплому		
24	Квалификация по диплому		
25	Название экзамена		
26	Дата сдачи		
27	Сумма набранных баллов		
28	Серия аттестата		
29	Номер аттестата		
30	Дата решения аттестационной комиссии		
31	Номер решения аттестационной комиссии		
32	Присвоенная квалификация с указанием специализации		
Дата  
Секретарь Аттестационной комиссии		
М.П.	(И.О. Фамилия)