Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами
и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется)

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

(место нахождения соискателя лицензии)

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии без доверенности на русском языке (наименование должности, фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ)) – заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.