Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении лицензии

В _____________________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ____________________

дата "__" _________ 20__ г.

Форма заявления

о предоставлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности _____________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый

вид деятельности в соответствии

с Федеральным законом от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными │

│грузами) │

│_________________________________________________________________________│

│ │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│4. Полное наименование юридического│ │

│лица с указанием организационно- │ │

│правовой формы/фамилия, имя, │ │

│отчество индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│5. Сокращенное наименование │ │

│юридического лица/данные документа,│ │

│удостоверяющего личность │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│6. Фирменное наименование │ │

│юридического лица │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│7. Адрес местонахождения │ │

│юридического лица/место жительства │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│8. Юридический адрес/почтовый адрес│ │

│с указанием индекса │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│9. ИНН и данные документа о │ │

│постановке соискателя лицензии на │ │

│учет в налоговом органе │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│10. ОГРН (ОГРНИП) и данные │ │

│документа, подтверждающего │ │

│факт внесения сведений │ │

│о юридическом лице в │ │

│единый государственный реестр │ │

│юридических лиц, с указанием адреса│ │

│местонахождения органа, │ │

│осуществившего государственную │ │

│регистрацию (данные документа, │ │

│подтверждающего факт внесения │ │

│сведений об индивидуальном │ │

│предпринимателе в единый │ │

│государственный реестр │ │

│индивидуальных предпринимателей) │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│11. Реквизиты документа, │ │

│подтверждающего факт уплаты │ │

│государственной пошлины за │ │

│предоставление лицензии, либо иные │ │

│сведения, подтверждающие факт │ │

│уплаты указанной государственной │ │

│пошлины │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│12. Реквизиты документов │ │

│(наименование органа (организации),│ │

│выдавшего документ, дата, номер), │ │

│которые свидетельствуют о │ │

│соответствии соискателя лицензии │ │

│лицензионным требованиям, - в │ │

│отношении документов, на которые │ │

│распространяется требование пункта │ │

│2 части 1 статьи 7 Федерального │ │

│закона от 27 июля 2010 года N 210- │ │

│ФЗ "Об организации предоставления │ │

│государственных и муниципальных │ │

│услуг" │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│13. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том │

│числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│14. Необходимость выдачи лицензии в│ │

│письменном (бумажном) виде (в │ │

│случае, если лицензия выдается │ │

│лицензирующим органом в электронной│ │

│форме) │ │

├───────────────────────────────────┼──────────┬──────────────────────────┤

│ Телефон (с указанием кода города) │ Телефакс │ │

│ ├──────────┼──────────────────────────┤

│ │ E-mail │ │

└───────────────────────────────────┴──────────┴──────────────────────────┘

Приложение: документы на _____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________

"__" _____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.