Приложение № 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности
применительно к опасным грузам
на внутреннем водном транспорте,
в морских портах
(п. 25)
Дата		

Регистрационный №			(наименование органа лицензирования)	
				
Форма заявления
						
1. О выдаче копии лицензии			2. О выдаче дубликата лицензии			
						
(нужное отметить)
	2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии:			

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя		
4. Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)		
5. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:
					
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.