Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)

В _____________________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ____________________

дата "__" _________ 20__ г.

Форма заявления

о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)

1. На осуществление деятельности __________________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид

деятельности в соответствии с Федеральным

законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных

видов деятельности")

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или

приложения к лицензии и виды выполняемых работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Класс опасного груза │

│_________________________________________________________________________│

│ │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│4. Полное наименование │ │

│юридического лица с указанием │ │

│организационно-правовой │ │

│формы/фамилия, имя, отчество │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│5. Сокращенное наименование │ │

│юридического лица/данные │ │

│документа, удостоверяющего │ │

│личность индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│6. Фирменное наименование │ │

│юридического лица │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│7. Адрес местонахождения │ │

│юридического лица/место жительства│ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│8. Юридический адрес/почтовый │ │

│адрес с указанием индекса │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│9. ИНН и данные документа о │ │

│постановке соискателя лицензии на │ │

│учет в налоговом органе │ │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│10. ОГРН (ОГРНИП) и данные │ │

│документа, подтверждающего факт │ │

│внесения сведений о юридическом │ │

│лице в единый государственный │ │

│реестр юридических лиц, с │ │

│указанием адреса местонахождения │ │

│органа, осуществившего │ │

│государственную регистрацию │ │

│(данные документа, подтверждающего│ │

│факт внесения сведений об │ │

│индивидуальном предпринимателе в │ │

│единый государственный реестр │ │

│индивидуальных предпринимателей) │ │

├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том │

│числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│12. Необходимость выдачи лицензии │ │

│в письменном (бумажном) виде (в │ │

│случае, если лицензия выдается │ │

│лицензирующим органом в │ │

│электронной форме) │ │

├──────────────────────────────────┼───────────┬──────────────────────────┤

│Телефон (с указанием кода города) │ Телефакс │ │

│ ├───────────┼──────────────────────────┤

│ │ E-mail │ │

└──────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────┘

Приложение: документы на _____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________

"__" _____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.