Приложение № 3
к Порядку уничтожения на территориях особых экономических зон или вывоза с территории особых экономических зон в целях уничтожения товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) упаковки и упаковочных материалов
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа))
От  
(наименование/адрес резидента ОЭЗ (нерезидента ОЭЗ ОГРН, ИНН, КПП) или фамилия, имя, отчество (для физических лиц, ИНН, ОГРНИП))

Акт №		/		/		АУ	
об уничтожении товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ и пришедших в негодность, и (или) упаковки *
1. Разрешение на уничтожение товаров, пришедших в негодность, и (или) упаковки на территории ОЭЗ или вывоз таких товаров и (или) упаковки в целях их уничтожения за пределы территории ОЭЗ, выданное уполномоченным таможенным органом на уничтожение таких товаров в соответствии с Заявлением на уничтожение №  		.
(регистрационный номер Заявления)
2. Настоящий акт составлен на  		листе(ах).

3. Уничтожение осуществлено  
(лицо, осуществившее операции по уничтожению)
4. Место уничтожения  

5. Сведения об уничтоженных товарах:
Таблица I. Товары, помещенные под таможенную процедуру СТЗ, которые утратили свои потребительские свойства и стали окончательно непригодны в том качестве, для которого они предназначены:
№
п/п	Наименование
товара	Код	Товар, помещенный под таможенную процедуру СТЗ	Количество	Способ
уничтожения
товаров	Документ об уничтожении	Отходы	
			Регистрационный номер	Наименование товара	Номер товара	Код товара по ТН ВЭД ТС
(10 знаков)					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
											
Таблица II. Упаковка:
№ п/п	Наименование упаковки	Код	Упаковка и упаковочные материалы, ввезенные на территорию ОЭЗ	Количество	Способ уничтожения
упаковки	Документ об уничтожении	Отходы	
			Код	Наименование					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
6. Приложение к акту:  
(количество листов + опись)
			
(должность, инициалы, фамилия представителя резидента ОЭЗ, составившего акт)		(подпись)	

При уничтожении присутствовали:
1) От уполномоченного таможенного органа:
			
(должность(и), инициалы, фамилия(ии) должностного(ых) лица(ц) уполномоченного таможенного органа, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и))	
2) От резидента ОЭЗ:
			
(должности, инициалы, фамилии представителя(ей) резидента ОЭЗ, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и))	

Отметки таможенного органа